Formularz zgłoszeniowy
do Budżetu Obywatelskiego Gminy Wieliczka na rok 2023	
Uwaga:
Wypełnienie pkt. 1 - 8 oraz dołączenie listy, o której mowa w pkt. 9 jest obowiązkowe. 
* niepotrzebne skreślić.	
1. Charakter zadania: ogólnogminny/lokalny*.	
2. Nazwa zadania:	
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………	
3. Lokalizacja zadania:	
1) Obszar realizacji zadania:
- Osiedla/e* ………………………………………
- Sołectwo/a* ………………………………………
- ………………………………………	
2) Miejsce realizacji zadania:
(miejsce realizacji zadania musi być na tyle dokładne, by można było sprawdzić możliwości wykonania planowanych zadań)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………	
4. Szacunkowy koszt zadania:
(należy uwzględnić wszystkie składowe części zadania oraz ich koszty)	
Lp.	Składowe zadania	Koszt	
1.			
2.			
3.			
4.			
…			
RAZEM:		
5. Dane kontaktowe wnioskodawcy:
(należy podać imię, nazwisko, adres zamieszkania, o ile to możliwe numer telefonu oraz adres e-mail)	
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………	
6. Opis planowanych działań:
(należy opisać, co dokładnie ma zostać wykonane oraz wskazać główne działania, które będą podjęte przy jego realizacji, maks. 400 wyrazów)	
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………	
7. Uzasadnienie realizacji zadania:
(należy napisać, jaki jest cel realizacji zadania, jakiego problemu dotyczy i jakie rozwiązania proponuje, a także uzasadnić, dlaczego zadanie powinno być realizowane i w jaki sposób jego realizacja wpłynie na życie mieszkańców, maks. 300 wyrazów)	
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………	
8. Beneficjenci zadania:
(należy wskazać, komu będzie służyło zadanie i którzy mieszkańcy skorzystają na jego realizacji, maks. 100 wyrazów)	
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………	
9. Lista mieszkańców Gminy Wieliczka popierających propozycję zadania.
(- w przypadku zadań o charakterze ogólnogminnym (minimum 10 podpisów),
- w przypadku zadań o charakterze lokalnym (minimum 3 podpisy mieszkańców jednostki pomocniczej, której dotyczy zgłaszany projekt zadania). 
Każda dodatkowa strona listy musi mieć taką samą formę, za wyjątkiem oznakowania kolejnym numerem strony. Nie należy dopopisywać mieszkańców poza wskazaną tabelą - w przypadku więcej niż 10 podpisów należy użyć nowego formularza listy poparcia zawierającego klauzulę informacyjną RODO)
Do każdego formularza zgłoszeniowego należy dołączyć odrębną listę poparcia.
(listę należy załączyć w oryginale)	
10. Dodatkowe załączniki:
(zalecane - nieobowiązkowe)
Zdjęcia,
Ekspertyzy,
Analizy prawne,
Rekomendacje.	
Oświadczam, iż zostałem poinformowany/zostałam poinformowana o:
1. Administratorze moich danych osobowych, którym jest w rozumieniu art. 4 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L. 119 z 4 maja 2016 r., str. 1), dalej RODO, Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka z siedzibą w Wieliczce przy ul. Powstania Warszawskiego 1, 32-020 Wieliczka.
2. Powołanym w Urzędzie Miasta i Gminy Wieliczka inspektorze ochrony danych osobowych, którym jest Pan Jacek Krzyżaniak i mam prawo kontaktu z nim za pomocą adresu e-mail iod@wieliczka.eu oraz telefonicznie 500 610 605.
3. Moje dane osobowe przetwarzane będą w celu niezbędności przetwarzania do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze oraz do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym jakim jest przeprowadzenie szczególnej formy konsultacji społecznych w sprawie budżetu obywatelskiego w związku z uprawnieniem Burmistrza Miasta i Gminy Wieliczka wynikającym z art. 5a, ust. 1 ustawy o samorządzie gminnym (t.j.: Dz. U. z 2022 r., poz. 559 z późn. zm.) oraz Uchwały Nr X/115/2019 Rady Miejskiej w Wieliczce z dnia 30 lipca 2019 r. w sprawie zasad i trybu przeprowadzania budżetu obywatelskiego (Dz. Urz. Woj. Mał. z 2019 r., poz. 5848) (art. 6, ust. 1, lit. c i e RODO).
4. Podanie danych jest dobrowolne, jednak bez ich podania nie będzie możliwe wzięcie udziału w procedurze oceny złożonych propozycji zadań określonej w rozdziale 3 ww. Uchwały Rady Miejskiej w Wieliczce.
5. Moje dane osobowe po zrealizowaniu celu, dla którego zostały zebrane, będą przetwarzane w celach archiwalnych i przechowywane przez okres niezbędny wynikający z przepisów dotyczących archiwizowania dokumentów obowiązujących u Administratora (Rzeczowy Wykaz Akt).
6. Dane osobowe nie będą udostępniane innym odbiorcom z wyłączeniem podmiotów do tego uprawnionych takich jak:
1) podmioty upoważnione do odbioru danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisów prawa;
2) podmioty, które przetwarzają dane osobowe w imieniu Administratora na podstawie zawartej z Administratorem umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych.
7. Mam świadomość przysługujących mi praw:
1) dostępu do treści swoich danych;
2) żądania sprostowania danych, które są nieprawidłowe;
3) żądania usunięcia danych, gdy:
- dane nie są już niezbędne do celów, dla których zostały zebrane,
- dane przetwarzane są niezgodnie z prawem;
4) prawa do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania moich danych osobowych na podstawie art. 21 Rozporządzenia RODO;
5) ograniczenia przetwarzania, gdy:
- kwestionuję prawidłowość danych osobowych,
- przetwarzanie jest niezgodne z prawem, a ja sprzeciwiam się usunięciu danych osobowych, żądając w zamian ograniczenia ich wykorzystywania,
- administrator nie potrzebuje już danych osobowych do celów przetwarzania, ale są one mi potrzebne do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.
8. Przysługuje mi prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy uznam, iż przetwarzanie danych moich osobowych narusza przepisy RODO.
		………………………………	
		podpis  wnioskodawcy