Formularz zgłoszeniowy 
kandydata na członka komisji konkursowych

A. Wypełnia kandydata 

1. Imię i nazwisko kandydata:

2. Adres i dane kontaktowe kandydata
Adres do korespondencji		
Adres mailowy		
Nr telefonu		
Nr telefonu komórkowego		

3. Obszary oceny ofert w komisjach konkursowych przez kandydata
Nr obszaru	Nazwa i zakres obszaru	Wybrany obszar* 	
I	upowszechniania kultury, wspierania działań i inicjatyw kulturalnych promujących gminę:		
II	profilaktyki i promocji zdrowia:		
III	pomocy społecznej i prorodzinnej:		
IV	nauki, edukacji, oświaty i wychowania:		
V	organizacja wypoczynku oraz aktywizacja społeczna dzieci i młodzieży:		
VI	kultury fizycznej, sportu i rekreacji:		
VII	promocja gminy przez działalność statutowa organizacji pozarządowych.		
VIII	wspieranie funkcjonowania organizacji pozarządowych.		
IX	jestem zainteresowany udziałem w Komisjach konkursowych we wszystkich obszarach, w których będą ogłaszane przez Burmistrza Miasta i Gminy Wieliczka.		

* Proszę zaznaczyć “X” obszar, w którym kandydat deklaruje chęć udziału w komisji konkursowej
(można zaznaczyć więcej niż jeden obszar)

4. Oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie:
Ja niżej podpisany(a) ................................................................................................................
oświadczam, iż zgadzam się na kandydowanie na członka komisji konkursowych.

...........................................	............................................
	(miejscowość, data) 	(podpis)

5. Oświadczenie kandydata o niekaralności za przestępstwa umyślne:
Ja niżej podpisany(a) ..............................................................................................................
świadom(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, iż nie byłem(am) karany(a) za przestępstwo popełnione umyślnie lub przestępstwo skarbowe oraz że korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. 

...........................................	............................................
	(miejscowość, data) 	(podpis)

7. Wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych 

Potwierdzam prawdziwość wyżej wskazanych danych i zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych /Dz.U z 2002 r Nr 101,poz 926 z późn zm/ i wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody*  na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu wyboru członków Komisji Konkursowych.

* Niepotrzebne skreślić

...........................................	............................................
	(miejscowość, data) 	(podpis)

B. Wypełnia podmiot uprawniony, który kandydat reprezentuje

Upoważnienie wydane kandydatowi przez podmiot, który reprezentuje, do  pracy w komisji konkursowej 

	...........................................  		......................................
	(pieczęć podmiotu)		(miejscowość, data)

	............................................	............................................	............................................
(podpis osoby lub osób uprawnionych)