Załącznik Nr 4 do zarządzenia Nr 204/2018
Burmistrza Miasta i Gminy Wieliczka
z dnia 7 września 2018 r.
Wzór wniosku o przyznanie wyróżnienia w formie Listu Gratulacyjnego dla najlepszego ucznia szkoły
	
Program Wspierania Edukacji Uzdolnionych Dzieci i Młodzieży Gminy Wieliczka im. Jana Pawła II	
Numer wniosku	Data i pieczęć wpływu	

…………………………	

…………………………	
Wniosek o przyznanie Listu Gratulacyjnego
na rok szkolny ........../..........	
I. Dane rodziców/opiekunów prawnych	
1. Imię i nazwisko matki: ………………………………………………………………………………………	
2. Imię i nazwisko ojca: …………………………………………………………………………………………	
3. Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………………………	
4. Numer telefonu: ………………………………………………………………………………………………	
II. Dane ucznia	
1. Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………………	
2. Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………………………	
3. Nazwa i adres szkoły: …………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
4. Klasa, do której uczęszczał uczeń: ……………………………………………………………………………	
5. Data i miejsce urodzenia: ………………………………………………………………………………………	
III. Osiągnięcia ucznia	
..............................................................................................................................................................	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
IV. Załączniki	
Do wniosku załączam:	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
	
……………………………………………	  ……………………………………………	
Pieczęć szkoły 	Podpis Dyrektora