Wniosek 
do Budżetu Obywatelskiego Gminy Wieliczka 
na rok 2014 
Uwaga:
Wypełnienie pkt. 1  - 7 oraz dołączenie listy, o której mowa w pkt. 8  jest obowiązkowe.
1. Nazwa zadania:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
2. Lokalizacja zadania: 
(należy opisać miejsce lub obszar, w którym ma być realizowane zadanie) 
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
3. Szacunkowy koszt zadania: 
(należy uwzględnić wszystkie składowe części zadania oraz ich koszty)
Składowe zadania 	Koszt	
1.	  	
2.	  	
3.	  	
4.	  	
RAZEM		
4. Dane wnioskodawca/y: 
(należy podać imię, nazwisko, adres zamieszkania, o ile to możliwe numer telefonu oraz adres e-mail)
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
5. Opis zadania : 
(należy opisać, co dokładnie ma zostać wykonane oraz wskazać główne działania, które będą podjęte przy jego realizacji, maks. 400 wyrazów)
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
6. Uzasadnienie realizacji zadania : 
(należy napisać, jaki jest cel realizacji zadania, jakiego problemu dotyczy i jakie rozwiązania proponuje, a także uzasadnić dlaczego zadanie powinno być realizowane i w jaki sposób jego realizacja wpłynie na życie mieszkańców, maks. 300 wyrazów)
...............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
7. Beneficjenci zadania : 
(należy wskazać, komu będzie służyło zadanie i którzy mieszkańcy skorzystają na jego realizacji, maks. 100 wyrazów)
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
8. Lista mieszkańców Gminy Wieliczka popierających wniosek (minimum 10 podpisów), stanowiąca załącznik do wniosku. Każda dodatkowa strona listy musi mieć taką samą formę, za wyjątkiem oznakowania kolejnym numerem strony. 
(listę należy załączyć w oryginale)
9. Dodatkowe załączniki :
(zalecane - nieobowiązkowe)
Zdjęcia 
Ekspertyzy 
Analizy prawne 
Rekomendacje

Załącznik 
do Wniosku do Budżetu Obywatelskiego
Gminy Wieliczka na rok 2014 
Lista mieszkańców Gminy Wieliczka popierających Wniosek 
do Budżetu Obywatelskiego Gminy Wieliczka na rok 2014 
Nazwa zadania:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj.: Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do przeprowadzenia konsultacji w ramach Budżetu Obywatelskiego Gminy Wieliczka na 2014 rok. Wiem, że podanie danych jest dobrowolne oraz, że mam prawo kontroli przetwarzania danych, które mnie dotyczą, prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. 
Lp.	Imię i Nazwisko	PESEL	Podpis	
1.	  	  	  	
2.	  	  	  	
3.	  	  	  	
4.	  	  	  	
5.	  	  	  	
6.	  	  	  	
7.	  	  	  	
8.	  	  	  	
9.	  	  	  	
10.	  	  	  	

........... 
Nr strony listy